本文時(shí)代周報(bào) 作者：林昀肖

12月7日上午，2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄在廣州發(fā)布。2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄成功新增114種藥品，有50種是一類創(chuàng)新藥，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。

本次目錄調(diào)整同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒(méi)有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品，其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號(hào)。與此同時(shí)，19種藥品納入首版商保創(chuàng)新藥目錄。新版目錄將于2026年1月1日在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施。

國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的第8次調(diào)整，已形成常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化的調(diào)整機(jī)制。

國(guó)家醫(yī)保局指出，本次調(diào)整在堅(jiān)持“保基本”“盡力而為、量力而行”的基礎(chǔ)上，按照“補(bǔ)齊短板、鼓勵(lì)創(chuàng)新、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，扎實(shí)推進(jìn)“戰(zhàn)略購(gòu)買”“價(jià)值購(gòu)買”，突出對(duì)“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的支持，努力實(shí)現(xiàn)保障能力和水平更加提升、參保患者對(duì)新藥更加可及、引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重創(chuàng)新的目標(biāo)。

2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄納入了一些彌補(bǔ)基本醫(yī)保保障空白的藥品，如三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用藥；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、螯合劑不耐受的地中海貧血癥等罕見(jiàn)病用藥；糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病等慢性病用藥。

此次調(diào)整后，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。

國(guó)家醫(yī)保局指出，對(duì)于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過(guò)渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過(guò)渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。

為落實(shí)政府工作報(bào)告要求，今年6月30日國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡(jiǎn)稱《若干措施》），提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接，也為進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

在備受關(guān)注的“百萬(wàn)一針”CAR-T產(chǎn)品中，復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH；02196.HK）旗下復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液（奕凱達(dá)）、藥明巨諾（02126.HK）的瑞基奧侖賽注射液（倍諾達(dá)）、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液（福可蘇）、合源生物的納基奧侖賽注射液（源瑞達(dá)）、科濟(jì)藥業(yè)（02171.HK）的澤沃基奧侖賽注射液（賽愷澤）5款國(guó)產(chǎn)CAR-T均納入首版商保創(chuàng)新藥目錄。

阿爾茨海默病治療藥品中，禮來(lái)（LLY）的多奈單抗注射液（記能達(dá)）和衛(wèi)材的侖卡奈單抗注射液（樂(lè)意保）納入首版商保創(chuàng)新藥目錄，均用于治療由阿爾茨海默病引起的輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默病輕度癡呆。

在罕見(jiàn)病治療藥品中，百濟(jì)神州（06160.HK；688235.SH）的達(dá)妥昔單抗B注射液（凱澤百）、賽生醫(yī)藥的那西妥單抗注射液（達(dá)佑澤）、山東新時(shí)代藥業(yè)的鹽酸沙丙蝶呤片（海普益）、百時(shí)美施貴寶（BMY）的伊匹木單抗注射液（逸沃）、武田制藥（TAK）的注射用替度格魯肽（瑞唯抒）、北海康成（01228.HK）的注射用維拉苷酶β（戈芮寧）6款藥品納入首版商保創(chuàng)新藥目錄。上述藥品用于治療高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤、高苯丙氨酸血癥、惡性胸膜間皮瘤、短腸綜合征、戈謝病等罕見(jiàn)病。

國(guó)家醫(yī)保局要求，各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保局要落實(shí)《若干措施》各項(xiàng)要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。

國(guó)家醫(yī)保局也指出，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測(cè)。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”。鼓勵(lì)有條件的藥品開(kāi)展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。

各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開(kāi)展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商保“一站式”結(jié)算。