本文時代周報 作者：阿力米熱

2023年元旦，我國正式實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，極大地減輕了異地就醫(yī)群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近日，國新辦召開“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列新聞發(fā)布會。國家發(fā)展改革委主任鄭柵潔介紹，“十四五”期間，全國實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，覆蓋超4億人次。

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年一季度，跨省結(jié)算為群眾墊付的診療資金達(dá)到469.92億元，較2024年同期增長了11.44%。作為惠及廣大群眾的有利舉措，其背后是國家大力推進(jìn)醫(yī)療公平有效的初心。

不過隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口像更多發(fā)展機(jī)會的城市流動，隱藏的醫(yī)保基金風(fēng)險、醫(yī)療資源發(fā)展不均衡等問題也逐漸顯現(xiàn)，比如參保地醫(yī)保基金外流嚴(yán)重，部分城市異地就醫(yī)支出已占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金總支出的40%以上。

這種情況是否會加劇基金流出地醫(yī)院的經(jīng)營壓力？為了改善這一情況，是否有化解經(jīng)驗(yàn)可以參考？對此，時代周報記者專訪了有豐富一線工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才。

徐毓才認(rèn)為，異地就醫(yī)往往是不得已而為之的。醫(yī)保基金大量外流，會擠占本地就醫(yī)基金，使基層醫(yī)院經(jīng)營困難，甚至可能引發(fā)過度醫(yī)療，進(jìn)一步削弱患者對基層醫(yī)院的信任。

“因此，需要加快分級診療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)大病不出省，一般病市縣解決，日常疾病基層解決。”徐毓才說道。

醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才

異地就醫(yī)的“馬太效應(yīng)”

時代周報：2025年一季度，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及7075.26萬人次，較2024年同期增長了37.97%。而“十四五”期間，已覆蓋超4億人次。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策持續(xù)到現(xiàn)在，帶來了哪些積極影響？

徐毓才：異地就醫(yī)人群主要分為兩種情況：第一種是由于人口向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)流動并長期定居，這些地區(qū)就業(yè)機(jī)會多，但參保地仍在原籍，因此需要異地就醫(yī)；第二種則是由于醫(yī)療資源分布不均衡，一些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力較弱，導(dǎo)致患者需要到醫(yī)療資源更豐富的地區(qū)就醫(yī)。

從勞動力要素市場來看，異地就醫(yī)直接結(jié)算提高了流動人口就醫(yī)的可能性和可負(fù)擔(dān)性。過去，異地就醫(yī)的患者需要先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑相關(guān)票據(jù)再回參保地報銷。對于一些重大疾病或長期治療的患者來說，墊付金額巨大，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而異地就醫(yī)直接結(jié)算后，患者只需支付個人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門與醫(yī)院直接結(jié)算，大大減輕了墊付壓力。

與此同時，異地就醫(yī)直接結(jié)算增強(qiáng)了流動人口的城市融入感，有利于勞動力的流動。這種政策的實(shí)施，使得流動人口在就醫(yī)時能夠享受到與本地居民相同的便利，減少了因就醫(yī)不便帶來的心理負(fù)擔(dān)，從而更好地融入城市生活。

從醫(yī)保制度體系而言，異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建立，有助于進(jìn)一步提高醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，形成更加公平可持續(xù)的醫(yī)保制度體系。

時代周報：患者異地就醫(yī)享受的是就醫(yī)地的醫(yī)療資源，花的是參保地的錢，而這也導(dǎo)致參保地醫(yī)保基金嚴(yán)重外流。如何看待醫(yī)保基金外流情況？是否會讓參保地醫(yī)院經(jīng)營困難？

徐毓才：我們需要從兩個方面來看待這個問題。

通常而言，醫(yī)保基金外流越嚴(yán)重的地區(qū)，往往面臨政府財政投入不足、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源薄弱以及周邊有發(fā)達(dá)的醫(yī)療資源等問題，這些因素相互作用，吸引患者前往異地就醫(yī)。這種情況并非一蹴而就就能解決，對于患者的就醫(yī)需求，采取強(qiáng)硬的限制措施顯然是不合適的。因此，我們需要從長遠(yuǎn)和綜合的角度去看待和解決這個問題。

另一方面，國家醫(yī)保政策的改革確實(shí)做了很多工作，以方便患者異地就醫(yī)，取消了許多限制性措施。例如，實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算，簡化審批程序，通過網(wǎng)上審批等方式，以及實(shí)行異地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)起付線等政策，這些都促進(jìn)了老百姓的異地就醫(yī)，提高了就醫(yī)的便利性。

然而，醫(yī)保政策的放寬雖然方便了患者就醫(yī)報銷，但也導(dǎo)致了醫(yī)保基金的流失。特別是在貧困地區(qū)，本來就薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，因?yàn)獒t(yī)保基金的外流而難以得到有效的支持和提升。結(jié)果就是，越落后的地區(qū)越留不住病人，基金外流加劇，導(dǎo)致這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步減弱，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨更大的困難。

長期如此，將導(dǎo)致這種情況與國家“醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程”的醫(yī)改政策的目標(biāo)越來越遠(yuǎn)。因此，如我們需要在推進(jìn)醫(yī)保政策改革的同時，確保醫(yī)保基金的有效利用，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，避免出現(xiàn)“越窮越弱”的惡性循環(huán)。

時代周報：為了控制基金外流，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展。是否誘發(fā)過度醫(yī)療、提高報銷門檻、“爭搶病人”的現(xiàn)象？如果存在這種情況，會不會進(jìn)一步加劇患者對基層醫(yī)院的信任危機(jī)？

徐毓才：從目前的情況來看，過去采取的一些措施有其必要性，這與醫(yī)療服務(wù)的特性有關(guān)：無法做到讓每個人都滿意，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的需求是無限的。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好，需求越大。因此，各地采取的一些看起來比較強(qiáng)硬的措施，實(shí)際上與當(dāng)前我國的醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r和有限的醫(yī)保基金總量密切相關(guān)。

這種管控在國際上也有先例，例如英國的分級診療體系也并非放任自由流動。完全自由流動會導(dǎo)致“馬太效應(yīng)”——資源好的地區(qū)越來越好，資源差的地區(qū)越來越差。這種失衡會帶來很多問題，比如效率降低、不公平現(xiàn)象增加、成本難以控制、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以維持等。關(guān)鍵在于，我們的醫(yī)保基金總量是有限的，必須確保其用于最優(yōu)先的領(lǐng)域，發(fā)揮最大的健康效益。

那么，這種情況是否會加劇基層群眾或患者對醫(yī)院的信任危機(jī)呢？我認(rèn)為，這種情況可能會出現(xiàn)，但我們必須權(quán)衡各種因素。當(dāng)前，各方面的利益都需要綜合考量。無論未來醫(yī)療發(fā)展到什么階段，判斷政策措施的有效性和合理性，都需要結(jié)合時代背景和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，不能簡單地評價好與壞。如果只用非黑即白的方法去解決問題，可能會適得其反，效果不佳。

醫(yī)師團(tuán)隊(duì)咨詢和檢查 圖源：圖蟲創(chuàng)意

時代周報：今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理。包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。這背后的邏輯是什么，是否為控制異地就醫(yī)基金外流的一種方式？實(shí)施時是否順暢？

徐毓才：過去，醫(yī)保支付采用按項(xiàng)目付費(fèi)模式，醫(yī)院按檢查、用藥、手術(shù)等逐項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)保也按此與醫(yī)院結(jié)算。這種模式導(dǎo)致“醫(yī)生點(diǎn)菜，醫(yī)保買單”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可能過度醫(yī)療，檢查和治療項(xiàng)目越多，收入越高。這不僅威脅有限的醫(yī)保基金，還導(dǎo)致住院量和醫(yī)保費(fèi)用增加，財政投入及醫(yī)保繳費(fèi)壓力增大。

為改變這一局面，國家醫(yī)保局借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，推行按病種付費(fèi)。通過大數(shù)據(jù)分析，確定區(qū)域內(nèi)治療某種疾病所需的平均費(fèi)用，醫(yī)保按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。雖然醫(yī)院與病人結(jié)算仍按項(xiàng)目進(jìn)行，但醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算按病種平均費(fèi)用計(jì)算。

這一模式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變診療行為，避免過度醫(yī)療和不必要的項(xiàng)目治療，因?yàn)獒t(yī)保支付有上限，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，節(jié)約部分歸醫(yī)院所有，從而有效節(jié)約醫(yī)保基金。

然而，由于醫(yī)保部門自身能力有限，這些政策在很大程度上可能只照顧了少數(shù)人的利益。另一個問題是，醫(yī)保是否應(yīng)該將更多昂貴的藥品納入醫(yī)保目錄？值得重新審視。

醫(yī)保基金的盤子有限，必須優(yōu)先“保基本”。理想的結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是：基本醫(yī)保守住底線，個性化、高端需求交由商業(yè)保險補(bǔ)充，形成多層次保障。但醫(yī)保目錄近年持續(xù)擴(kuò)容，一些適應(yīng)癥窄、價格高、受眾小的高價新藥被納入，這難免擠占了醫(yī)保基金，其在一定程度上會讓另一部分患者收益面縮小，利益受損。

建立合理的轉(zhuǎn)診篩選機(jī)制

時代周報：對于上述的這些情況，有什么破解辦法嗎？參保地能夠采取什么措施減輕這種對醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)的影響？

徐毓才：可以建議部門優(yōu)化各項(xiàng)政策，特別是異地就醫(yī)結(jié)算政策。不能放任病人自由流動，因?yàn)椴糠旨膊≡诋?dāng)?shù)厥强梢灾委煹模皇遣∪藢Ξ?dāng)?shù)蒯t(yī)療不放心，希望獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。對于這些情況，應(yīng)適當(dāng)降低報銷比例，因此高效合理的轉(zhuǎn)診程序便是一道很好的篩選機(jī)制，否則人口流出地的醫(yī)保基金缺口可能會更大。

為維持醫(yī)保基金的可持續(xù)性，現(xiàn)有的一個解決思路是，按照三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)推行縣域醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)保基金“打包支付”（醫(yī)共體指以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個醫(yī)療體系）。簡單來說，就是按縣域、按人頭、按年度打包給牽頭醫(yī)院，實(shí)行超支不補(bǔ)結(jié)余歸己，且參保居民的醫(yī)療報銷，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)算。

這樣調(diào)整之后，一直由醫(yī)保管的錢袋子回到了醫(yī)院手里，也能倒逼醫(yī)院管控成本，減少醫(yī)療浪費(fèi)，醫(yī)生也不能多開檢查項(xiàng)目或者藥品。并且通過牽頭醫(yī)院的覆蓋情況，也能提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，留住更多病人。

與此同時，為了合理利用醫(yī)保基金，醫(yī)院還可以通過慢性病預(yù)防管理，減少居民就醫(yī)次數(shù)，避免或推遲嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。這不僅符合老百姓“少得病、不得病”的希望，而且也能降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕醫(yī)保支付壓力。

實(shí)踐已經(jīng)證明，按照這個思路去做的，幾乎所有的地方的醫(yī)保基金都夠用，都有結(jié)余，老百姓的健康也有保障。

時代周報：從監(jiān)管的角度看，異地就醫(yī)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀如何？如何加強(qiáng)就醫(yī)地的監(jiān)管責(zé)任？

徐毓才：目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要采取行政檢查、飛行檢查（醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查）、行政處罰等剛性手段，形成“以罰代管”的路徑。

例如，飛行檢查制度自2019年建立以來，至少已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元。產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)保基金損失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)。

不過，我們也要看到，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還面臨著較大的虧損。《2023年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2022年，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債率約為47.16%，較上年增加了5.8個百分點(diǎn)。這就意味著，如何平衡“嚴(yán)管”與“促活”是需要思考的問題。

與此同時，面對DRG支付改革、創(chuàng)新藥械準(zhǔn)入等專業(yè)領(lǐng)域，若醫(yī)保基金監(jiān)管人員缺乏臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病統(tǒng)計(jì)、大數(shù)據(jù)風(fēng)控等經(jīng)驗(yàn)，會導(dǎo)致既看不懂復(fù)雜術(shù)式背后的醫(yī)學(xué)邏輯，也難以判斷新藥、新耗材的合理價格區(qū)間。

此外，監(jiān)管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間缺乏常態(tài)化、制度化的溝通協(xié)作，也會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)生存艱難。

綜合可見，醫(yī)保基金監(jiān)管需要綜合治理，采取多種科學(xué)方法做到精細(xì)化，而不簡單的控制流量。