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短期健康險賠付率數據，成為觀察行業表現的“透視鏡”。

記者梳理發現，最新數據顯示，2025年上半年該指標呈現極端分化：既有北京人壽因準備金釋放導致的-60%負賠付率，也有國華人壽因小體量業務面臨大額理賠情況導致賠付率飆升至1412.19%的個案。 業內人士向記者分析指出，這種巨大偏差也屬于正常現象，且綜合賠付率數據本身存在波動性，背后與理賠滯后、業務收縮及大數法則失效等因素有關。

當前，健康險發展正受到多方矚目，一方面，保費增長陷入低速期，另一方面，險企亦加速產品創新與服務升級，尋求賠付可控與市場拓展的平衡點。

作者｜ 石雨 實習楊碩

-60%至1412%，短期健康險綜合賠付率差距懸殊

短期健康險，主要指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險，目前以醫療險、惠民保產品為主。2021年初，原銀保監會發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，明確保險公司應當每半年在官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷再保后已賺保費。

各險企的綜合賠付率則出現明顯分化，據業內統計數據，綜合賠付率在50%以下的險企約6成，個別險企的綜合賠付率則甚至為“零下”。

如北京人壽上半年短期健康險的綜合賠付率為-60%，其解釋主要是因為未決賠款準備金的釋放，部分老產品停售，新業務增量較少，期末未決賠款準備金小于期初，導致未決賠款準備金提轉差為負。

另一端，則有國華人壽、國寶人壽、長城人壽等約10家險企上半年短期健康險綜合賠付率超過100%。其中，國華人壽上半年個人短期健康險業務整體綜合賠付率為1412.19%，為行業之最。對此，國華人壽相關負責人向記者表示，“因為公司短期健康險業務極小，2025年1-6月個人短期健康險的保費收入僅為6萬元左右，但出現兩筆賠款，賠款金額為50萬元左右，由于規模較小，綜合賠付率受單個賠案的影響較大，造成我司2025年上半年短期健康險賠付率較高。”

“賠付率數據的較大偏差也是正常現象”，明亞保險經紀營銷中心助理總監兼綜合業務部經理劉存鑫向記者分析背后的多種原因，“一方面基于理賠存在滯后性，另一方面，或是因險企相關業務收縮導致保費下降，但當期歷史未決賠款發生集中理賠。此外，也可能是業務規模較小但發生大額理賠所致。”

理賠賠付率合理性在于風險定價與賠付的匹配性，劉存鑫進一步分析，“首先是針對產品設計，需要有合理的精算費率，其次是做大產品規模，通過大數法則控制風險，最后是通過風控管理，投保前的風控管理、投保后的健康管理等等。”

政策新規持續激發商業健康險動能

日前，行業又有關于商業健康險的新規落地。

8月6日，上海金融監管總局、上海醫保局等多部門發布《關于促進商業健康保險高質量發展 助力生物醫藥產業創新的若干措施》，在構建多層次商業健康保險產品體系、強化商業健康保險服務能力建設、鼓勵商業保險創新實踐、推動商業健康保險數據賦能等多個維度提出具體措施，進一步激發商業健康保險市場發展潛力，推動商業健康保險成為健康保障體系的重要支柱和“新優藥械”多元支付體系中的重要參與方。

近年來，國家持續鼓勵商業健康保險發展，鼓勵產品創新，支持保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，百萬醫療險、惠民保等險種的走熱亦一度推高健康險保費規模。但最新數據顯示，健康險保費增速已明顯放緩，今年上半年，人身險公司健康險保費收入同比增幅僅0.1%，加之財險公司的健康險保費，全行業健康險保費增速也僅有2.3%。

如何突破瓶頸，推動健康險持續穩健發展？記者在與業內交流中了解到，多位從業人員對健康險市場的發展與前景表示看好，提出在構建完善的多層次醫療保障體系進程中，商業健康險扮演著不可或缺的關鍵角色，尤其DRG改革背景之下，健康險必將面臨更廣闊的市場前景。

隨著國家“健康中國2030”戰略深入推進，醫藥、醫療、保險三方的融合創新已成為行業發展的重要趨勢。

今年國家醫保局首次制定商業健康保險創新藥品目錄，近期，國家醫保局與金融監管總局相繼出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》與《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》，逐步形成政策合力。

“醫保動態調整與商保目錄的設立形成了良好的政策協同效應。醫保目錄確保基礎用藥需求，商保目錄則為高值創新藥開辟了新的支付通道，這種分層設計為建立基于藥物經濟學的多層次保障體系創造了條件，有助于實現患者快速可及、產業可持續發展的良性循環”，復旦大學公共衛生學院副院長陳英耀在近日舉辦的2025創新藥械與健康險數字化發展交流會上提出道。

“商保創新藥目錄不是簡單的藥品清單，而是包含風險共擔、數據互通、服務銜接的系統工程。最新政策要求保險公司深度參與目錄制定和價格協商，這將真正發揮市場在資源配置中的決定性作用”，在南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來看來，當前改革的關鍵是要建立“醫保托底、商保擴容”的新機制。

記者了解到，近期已有不少保險機構進行健康險創新，產品方面，如中國人壽上市首款費率可調的長期醫療保險；太平洋健康險發布“申愛保·乳腺癌復發保障”，將保障范圍延伸至術前階段，特藥保障做到上海新優藥械目錄全覆蓋；眾安保險尊享e生2025在可保責任上首次放開外購藥械；服務端，圓心科技通過院店聯動模式，將處方轉化為全周期藥物治療管理等。

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