文 | 氨基觀察

MASH市場繼續大爆發。

Madrigal的MASH新藥Rezdiffra從去年上市以來，季度銷售額一路高漲，上市滿一年銷售額達3.17億美元，其中，今年一季度銷售額則高達1.37億美元。

這是市場對于MASH“第一人”的回報。當然，盡管Rezdiffra僅開發了5%的目標市場，空間依然巨大，但更激烈的競爭早已在醞釀之中。

除了與Rezdiffra同靶點的THRβ激動劑，還有GLP-1、FGF21、PPAR等靶點激動劑正在加速中后期臨床，意圖在MASH這個藍海中分一杯羹。就在不久前，GSK以20億美元買下了FGF21激動劑Efimosfermin alfa，后者目前已進入3期臨床。

面對這種情況，意圖打造一個MASH帝國的Madrigal，顯然不能坐以待斃。

7月30日，Madrigal發布公告，以以1.2 億美元的預付款、最高可達20億美元的總交易額，與石藥集團達成授權合作，獲得其口服GLP-1小分子激動劑SYH2086的中國以外全球權益。

Madrigal引進SYH2086目的在于，與Rezdiffra進行聯用，通過抗纖維化+減重來優化MASH 治療。

這筆交易也釋放出一個信號，那就是MASH的下一個階段，將不再是單一靶點的較量，而是圍繞THR-β、GLP-1、FGF21等多靶點、多機制的協同戰。這場技術軍備賽，正在不斷升溫。

超預期的“第一人”

自1980年MASH（原NASH）被提出以來，全球藥企累計投入超千億美元，超百款藥物折戟。

MASH研發黑洞的稱號并不是說說而已。而Madrigal成為了第一個吃螃蟹的人。2024年3月1日，Rezdiffra正式獲得FDA批準，成為首款獲批用于治療MASH伴纖維化的口服小分子藥物。

從撕開一道口子，到讓市場看到MASH賽道的爆發力，Madrigal只用了幾個月的時間，遠超市場預期。

如下圖所示，自商業化以來，Rezdiffra銷售額持續攀升：2024年二季度為1460萬美元，三季度達到6220萬美元，四季度突破1億美元，今年一季度更是達到1.37億美元。

上市滿一年，Rezdiffra銷售額達到3.17億美元。這樣的成績，超出市場預期。

而Rezdiffra之所以放量迅速，除了“首藥效應”，還離不開以下幾個關鍵因素：

首先是療效，這款THR-β受體選擇性激動劑，在一項針對F1B-F4全階段MASH纖維化患者的3期MAESTRO-NASH研究中展現出明確臨床獲益。

與安慰劑相比，80mg組和100mg組25.9%的患者和29.9%的患者實現了MASH消退且纖維化沒有惡化。

其次，作為小分子藥物，每日一次的口服劑型帶來了依從性優勢。

最大的推動則是Madrigal的商業化舉措。在美國獲得了80%的商業保險覆蓋，且95%的支付可以接受無創檢測而并不要求穿刺活檢診斷，這對于提高患者依從性幫助極大。

而這可能還只是開始。根據公司財報，使用Rezdiffra的患者人數不斷攀升，2025年一季度超過1.7萬例，相比于31.5萬例目標人群，滲透率僅5%，意味著潛在增長空間巨大。

此外，處方醫生的滲透率也一路高升。公司CEO Bill Sibold此前直言，自己職業生涯中從來沒看到過一個新藥上市如此受到專家的重視。Bill Sibold曾在賽諾菲工作了12年，其中6年主要負責Dupixent的銷售。

與此同時，Rezdiffra也在積極拓展適應癥。從目前的數據來看，Rezdiffra對F4階段的MASH肝硬化患者同樣具有治療潛力。結合Rezdiffra的先發優勢，一旦適應癥拓展成功，商業化表現將進一步超預期。

當然，盡管Rezdiffra勢頭正猛，但考慮到未來激烈的市場競爭，尤其GLP-1等對手的虎視眈眈，Madrigal也在加緊布局，尤其是聯合療法。

強敵變隊友

MASH正在從GLP-1“受害者”變成“受益者”。

此前，由于替爾泊肽等GLP-1在MASH臨床中展現出過分優秀的數據，導致市場擔心，大部分MASH玩家，可能都要活在GLP-1的陰影之下。

替爾泊肽的2期臨床數據非常突出，甚至在肝纖維化改善患者比例上優于Rezdiffra。去年11月，司美格魯肽治療MASH的三期臨床ESSENCE研究的初步結果，讓市場松了一口氣。

更重要的是，Madrigal指出，在真實世界使用中，已有不少患者聯合使用Rezdiffra和GLP-1。

Madrigal在此前財報電話會議上表示，這個龐大而未被充分滲透的市場中，顯然有多種機制來治療這種具有挑戰性的疾病。我們期待聯合治療成為治療范式的一部分。

也正在這一背景之下，其于7月底宣布與石藥集團達成授權合作，引入其口服GLP-1小分子激動劑SYH2086，并明確目標是將其與Rezdiffra聯用，打造“雙口服”的長期治療方案。

盡管SYH2086還處于早期，但Madrigal認為其“展現出優異的體外激動活性，以及體內降糖和減重效果，在多種動物模型中，在廣泛的劑量范圍內具有線性藥代動力學特征，且未觀察到顯著的安全風險。”

公司首席醫療官David Soergel 醫學博士也給出了開發Rezdiffra與口服GLP-1聯合療法的臨床理由，即希望通過每日一次口服藥丸，平衡GLP-1帶來的減重效果、與Rezdiffra的抗纖維化+降脂作用，以優化MASH治療的療效和耐受性。

考慮到Rezdiffra與GLP-1的聯合接受度高，有利于進一步擴大現有的治療人群。

而在Madrigal看來，SYH2086雖尚處在臨床早期，但在動物體內顯示出較好的減重效果以及口服吸收性能。這也是Madrigal看中的：雙口服藥物的組合，打造“療效更佳、依從性更強”的新方案。

盡管小分子GLP-1開發難度系數極高，包括輝瑞等大藥企也曾多次折戟，但為了患者依從性，Madrigal還是決定押注這一彩票。畢竟，其曾公開指出GLP-1不如Rezdiffra之處，比如耐受性差、給藥方式不友好等等。

考慮到MASH藥物的治療，需要同時緩解纖維化并降低肝脂肪含量，涉及到的代謝通路復雜，其最終治療方案可能需要聯合多個藥物進行治療。

就未來而言，聯合療法的構建，將會是應對激烈競爭的一種方式。這也與Madrigal在電話會上的期待一致，希望聯合治療成為治療范式的一部分。

更加激烈的角逐

Rezdiffra獲批上市，開啟MASH元年，也正式拉開了這一百億美金市場的激烈角逐。

在治療藥物方面，諸多藥企還在不斷探索。除了THR-β與GLP-1，FGF21也成為全球MASH治療中最受關注的新機制。

Akero的Efruxifermin是一款Fc-FGF21融合蛋白，在F4期肝硬化患者中表現亮眼。2b期研究數據顯示，39%（46/134）實現了肝硬化逆轉，且MASH無惡化。有趣的是，Efruxifermin的肝硬化逆轉效果預期收益與GLP-1治療無關：在基線未服用GLP-1的97名患者亞組中，45%的患者肝硬化得到逆轉（安慰劑組為17%）。

如此超預期的臨床結果，使Efruxifermin有望填補Rezdiffra在F4期MASH肝硬化患者治療中的空白。

也正是對MASH市場及這個靶點的看重，今年5月，GSK以最高20億美元收購Boston Pharmaceuticals的Efimosfermin alfa，這是一款具有調脂、抗炎、逆轉纖維化多重作用的FGF21類似物，即將進入3期臨床。

盡管此前的臨床結果顯示Efimosfermin alfa的MASH緩解率不如Efruxifermin，但是經過工程化改造的Efimosfermin alfa，其半衰期可以延長到21天，可實現每月給藥1次。

顯然，Rezdiffra雖率先上市，但藥企對MASH的機制仍在探索，治療藥物機制較多，必然會產生更多的變數。

在這個過程中，中國企業也在深度參與其中，包括中國生物制藥、歌禮制藥、正大天晴、東陽光藥、歌禮制藥、康哲藥業等藥企，均在MASH領域投入了極大的資源。

僅針對FGF12這個靶點，就有10余家企業布局，其中正大天晴的TQA2225、華東醫藥的DR10624等產品均已進入中后期臨床階段。也有企業已不滿足于這一單靶點的探索。

去年11月，Apollo與東陽光藥達成接近10億美元的BD合作，以開發FGF21/GLP-1雙靶點融合蛋白HEC88473，用于減肥和MASH。

正大天晴的lanifibranor則是國內第一個進入臨床3期的MASH口服藥物。該藥物以PPAR為靶點，在體內實現抗纖維化和抗炎癥雙通路調節。此前，FDA已授予lanifibranor用于MASH的突破性療法認證和快速通道資格。

回看過去幾年，MASH治療從無藥可用到首藥破冰，再到如今的新機制、聯用博弈，藥企全方位出擊、加速推進。而對所有入局者來說，都會面臨療效、患者依從性以及商業化的多方考驗。

MASH這盤大棋，才剛剛落子。