在市場翹首企盼下，《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》（下稱“商保創新藥目錄”）于日前出爐，這是我國首版商保創新藥目錄，將于2026年1月1日在全國范圍內正式實施。

記者了解到，首版商保創新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫保形成較好的互補銜接。

對于保險業而言，業內人士指出，商保創新藥目錄的落地有助于推動健康險從同質化的醫療費用補償向對創新藥的精準保障轉型，激發保險公司針對特定疾病、特定人群開發專項保險產品的動力，增強商保在多層次醫療保障體系中的差異化價值。

健康險站上“風口”

商保創新藥目錄是國家醫保局2025年的新工作，自制定之初便在市場上引發廣泛關注。

今年6月，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，提出“增設商業健康保險創新藥品目錄”，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

據國家醫保局相關負責人介紹，商保創新藥目錄突出了三大特點：一是體現支持創新的導向，納入目錄的藥品均是近年來醫藥技術進步的優秀成果；

二是體現對重點領域的關注，既有阿爾茨海默病等適應人口老齡化趨勢的治療藥品，也有戈謝病、神經母細胞瘤等多發于兒童的罕見病用藥；

三是體現了基本醫保與商業保險的保障邊界，基本醫保堅持“保基本”定位，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則更偏重創新、前沿的藥物。

國家醫保局要求，積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍。各地醫保部門要會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

這無疑為商業健康險市場開拓了新的增長空間。國家金融監督管理總局數據顯示，2025年前10個月，人身險和財產險公司合計實現健康險保費收入8943億元，同比增長2.3%。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格在接受記者采訪時指出，商保創新藥目錄將為惠民保類普惠健康保險產品設計提供明確、權威的創新藥給付依據，引導市場從同質化價格競爭轉向以高值特藥保障為核心的差異化創新，例如開發覆蓋腫瘤、罕見病等前沿療法的特色保險。

“這不僅能顯著提升健康險的保障價值和對消費者的吸引力，還能促進‘保險+特藥服務+健康管理’生態模式的深化，推動行業高質量發展。”龍格說。

交銀國際醫藥行業首席分析師丁政寧也表示，當前，我國商業健康險對于創新藥的支付相較成熟市場尚有限，商保創新藥目錄落地后，商業健康險有望發揮更大作用。

打通“最后一公里”

不過，對于一款創新藥而言，進入目錄只是第一步，何時能夠進入支付環節、為患者所使用，仍然存在不確定性。

根據中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯合發布的《2025中國創新藥械多元支付白皮書》數據，2024年我國創新藥械市場規模預計達1620億元。其中，醫保基金支付約710億元，占比約44%；個人現金支付約786億元，占比約49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻約7.7%，支付潛力尚未充分發揮。

國家醫保局明確表示，支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好地滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。

但在龍格看來，保險公司參與創新藥保障仍面臨兩大挑戰：一是創新藥缺乏歷史賠付數據，數據壁壘導致精算定價難；二是藥品價格昂貴，高額賠付風險控制難。

平安健康險總經理助理、總精算師丁雯也指出，創新藥數據不足導致定價風險，依賴海外數據或醫學數據初步定價，可能與實際賠付存在偏差。

目前來看，在各地醫保部門指導支持下運作的惠民保有望成為商保創新藥目錄的第一落點。

據記者不完全統計，深圳惠民保2025年度的保障已納入商保創新藥目錄中的19種創新藥，參保市民在使用這19種創新藥時，符合理賠待遇的均可進行報銷，且可通過便捷的一站式結算；根據2026版汕頭惠民保，參保人因住院使用商保創新藥目錄中的藥品所產生的費用，其報銷比例會單獨提升10個百分點；商保創新藥目錄的19種藥品中，已有12種納入“南京寧惠保”保障范圍，占比達63%。

“惠民保的發展推動了商業保險與創新藥械的互動，成為商業健康保險支持創新藥發展的重要抓手。”復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑指出，超過80%的基礎版傳統惠民保產品已涵蓋特藥責任，保障范圍從惡性腫瘤延伸至罕見病、自身免疫性疾病、精神疾病等多個治療領域。

對于保險公司而言，要想充分參與創新藥保障，龍格認為，一方面要推動醫保商保的行業數據共享，以支撐精準定價；另一方面要探索與藥企風險共擔的模式（如設定賠付上限），以控制成本。

丁雯指出，商業健康險可先行將創新藥納入保障范圍，通過動態定價機制應對數據不足的問題，在實踐中積累經驗、迭代產品。創新藥的應用可能降低長期治療成本，保險公司在定價時可納入這一因素，通過覆蓋創新藥實現成本可控，同時為客戶創造更大價值。