今年的醫保目錄調整是國家醫保局成立以來進行的第8次，也是首次在基本醫保目錄之外增設商保（商業健康保險）創新藥目錄。

8月12日，國家醫保局發布《關于公示通過2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查的藥品及相關信息》的公告（下稱“公告”），公布通過了“醫保雙目錄”初步形式審查的藥品名單。

根據公告，今年共有534個藥品通過基本醫保目錄的形式審查，121個藥品通用名通過商保創新藥目錄的形式審查，包括定價百萬元的抗癌藥CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）在內，多款高價創新藥沖刺商保創新藥目錄，尋求創新藥多元支付的新途徑。

第一財經在對藥企、商保公司及政策制定者的采訪交流中了解到，與藥品進入基本醫保目錄后較為確定的市場預期相比，商保創新藥目錄是個新鮮事物，能夠帶來多大份額還需要市場來檢驗，藥企、商保公司、醫保部門都無法預測。

“商保公司和藥企作為市場主體，是否參與商保創新藥目錄，完全是自主選擇的。雖然面臨市場的不確定性，但商保創新目錄實行更加嚴格的保密措施，不會影響到藥品市場價格，企業參與也不會遭受太大損失。這是一場‘冒險’，嘗試一旦成功，企業就可能贏得先發優勢。”一位資深醫保人士表示。

5款高價CAR-T申報

公報顯示，在申報期內，國家醫保局共收到基本醫保目錄申報信息718份，涉及藥品通用名633個，經初步審核，534個通過形式審查。其中目錄外申報信息472份，涉及藥品通用名393個，通過初審的通用名310個，較2024年249個通過形式審查明顯增加。

同時，今年目錄調整中增設了商保創新藥目錄，與基本醫保目錄同步申報。國家醫保局共收到商保創新藥目錄申報信息141份，涉及藥品通用名141個，經初步審核，121個藥品通用名通過形式審查。

商保創新藥目錄為高價創新藥提供了獨立申報通道。國家衛健委藥物與衛生技術綜合評估中心原副主任趙琨認為，一直以來，基本醫保基金是醫藥服務最大單一買家，商保創新藥目錄的設立表明我國醫藥產業迎來了第二位重要買家。

商保創新藥目錄針對的是超出基本醫保定位、創新程度高、臨床價值大、未被滿足需求的藥品，如高價腫瘤創新藥、基因治療藥物等。此次通過初級形式審查的藥品有國內獲批上市的5款CAR-T療法、釔[90Y]微球注射液、人促甲狀腺素注射液、注射用戈沙妥珠單抗等，還有以戈謝病藥物為代表的多款罕見病藥物。

定價百萬元的抗癌藥CAR-T，是每年醫保談判過程中業界關注的重點藥品，在過去幾年中均通過了形式審查，但沒有通過專家評審。專家的意見是，醫保既要最大限度地支持創新，也要保障制度的公平性，像CAR-T這類高價藥品應探索多層次創新支付之路。

國家醫保局認為，有一些價格較為昂貴、明顯超出基本醫保保障范圍的藥品，通過基本醫保目錄初步形式審查，僅表示該藥品符合申報條件，獲得進入下一個環節的資格。這類藥品最終能否進入基本醫保目錄，還需經嚴格評審程序，通過專家評審的獨家藥品談判成功、非獨家藥品競價成功才能最終納入目錄。

今年的商保創新藥目錄為CAR-T帶來了新的機會。據第一財經統計，目前國內上市的7款CAR-T產品中有5款申報了醫保目錄調整，其中阿基侖賽注射液、瑞基奧侖賽注射液單獨申報了基本醫保目錄，伊基奧侖賽注射液、納基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液進行了基本醫保目錄和商保創新藥目錄的雙申報。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經記者表示，這次通過商保創新藥目錄初步形式審查的藥品覆蓋范圍是非常廣的，從CAR-T到罕見病藥品，以及很多適用人群比較少，創新程度比較高的藥品都在名單里。外企積極性也很高，企業看重第一個“吃螃蟹”往往有政策紅利，不單單是做好價格平衡的問題。

金春林認為，雖然進入基本醫保后市場可以放量，但基本醫保目錄降價幅度比較大，一些具有壟斷性的，或者真的填補了臨床空白的企業會選擇通過價格協商，適當溫和降價進入創新藥商保目錄。還有一些藥企， 尤其是外企，藥品價格需對標國際定價，無法降到基本醫保要求的價格水平，也選擇通過溫和降價進入創新藥商保目錄的方法。

第一財經從參與政策制定人士處了解到，無論是從藥品生命周期還是醫保目錄銜接上來說，這些有創新價值的好藥進入商保創新藥目錄是一個合理的選擇，如有些藥品本身不存在以量換價的空間，進入商保創新藥目錄可以有個過渡，隨著市場競爭環境的變化、競品的增多，或是市場越來越成熟，研發成本下降之后，有可能進入基本醫保，基本醫保要做好甲類乙類與商保創新藥目錄的銜接。

醫保支持創新藥的“錢場”和“人場”

過去四年多，國家醫保局堅持醫保藥品目錄動態調整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫保目錄，“十四五”以來累計有402種藥品進入目錄。

今年7月1日，國家醫保局等兩部門發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱“若干措施”）后，國家醫保局啟動“醫保雙目錄”改革，新設立了商保創新藥目錄，以前所未有的力度支持醫藥產業的創新。

“用通俗的話來說，醫保對于創新藥的支持可以總結為‘有錢的捧個錢場，有人的捧個人場’。”一位資深醫保人士對第一財經表示，醫保的“錢場”是通過將更多創新藥納入醫保目錄，以真金白銀來支持創新藥的發展。2018年至今，協議期內談判藥醫保基金支出已達4100億元。“人場”就是通過設立商保創新藥目錄，以及開放醫保數據等改革來對創新藥產業鏈和商保公司進行賦能。

若干措施提出，在確保數據安全、合法合規的基礎上，探索為創新藥研發提供必要的醫保數據服務，支持企業、科研院所、醫療機構等瞄準臨床需求合理確定研發方向、布局研發管線，提升創新效率，走差異化創新之路。同時通過一站式賠付降低商保公司成本，提高效率，促進商保的發展。

另有行業內人士對第一財經表示，如果通過這些賦能，能讓商保公司的銷售收入大幅增長，那么多出來的空間就是創新藥的空間，這也讓創新藥的市場更加可期，讓投資前景更加廣闊。

根據若干措施，在臨床應用方面，對商保創新藥目錄藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍，相關商保保障范圍內的創新藥應用病例，可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

“從現在我國藥品的創新水平和市場環境來看，我國真正具有高創新價值的藥品并不多，創新藥還是比較相似，所以基本醫保還是要承擔絕大多數的創新藥支付，基本醫保要繼續完善測算方法，僅僅靠基本醫保，難以承受一些特別新的創新，所以要靠商保和醫保的共同合力來建立我國多元的創新藥支付體系。”上述醫保人士表示。

我國創新藥行業高速發展，國內藥企不僅可以通過海外BD（Business Development），通過技術授權、合作開發或并購等方式，將自主研發的藥物或技術授權給海外企業，以獲取資金、拓展國際市場并實現資源整合，還可以通過NewCo（Newly Created Company），將特定藥物研發管線的海外權益注入新成立的獨立公司，由該新公司主導后續的海外臨床開發、注冊及商業化。但隨著行業熱潮涌現、新藥研發管線增加，一些領域也存在跟隨創新多、同質化嚴重、臨床價值優勢不明顯等問題。

第一財經記者了解到，從醫保藥品目錄角度來看，近年來創新藥行業內卷也在加劇，如醫保目錄內治療EGFR陽性非小細胞肺癌的三代藥品已經有6個，今年還有新的藥品正在申報目錄，PD-1類藥物目錄內也有6個，而國內已經上市的有20個，有數據顯示GLP-1藥物國內有100條管線在開發。創新藥的同質化不可避免地加劇價格競爭，有些剛上市的一類藥甚至在開展醫保談判之前，給出的價格就與目錄內品種幾乎相當了，企業明確表態“愿意提供更低的價格”。

為了更好引導生物醫藥產業發展方向，避免陷入內卷化競爭，醫保部門在真支持創新基礎上，進一步提出支持真創新、支持差異化創新。

真創新就是創新藥要在臨床效果、患者獲益的角度上有額外的提升，能夠給社會帶來額外的獲益，而不僅是增加了一種選擇。支持差異化的創新則體現在不斷擴展藥物創新的寬度和深度，寬度就是當前缺乏有效治療藥物或存在嚴重的未滿足臨床需求的時候，能夠有新的藥物進行治療；深度是指創新藥能在一線二線三線治療、腫瘤的分型亞型或者同一領域治療效果等方面不斷拓展提升。

“在價格方面，我們希望創新有創新的價格，跟隨有跟隨的價格，仿制有仿制的價格。”國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在日前國家醫保局支持創新藥械投資專場座談會上表示。